Estimulação magnética transcraniana é eficaz para a depressão em grande ensaio clínico

Marlene Busko

Dezembro 18, 2007 — Um grande ensaio clínico randomizado controlado constatou que estimulação magnética transcraniana (TMS) é segura e eficaz para o tratamento de depressão maior resistente. A taxa de resposta e de remissão foram superiores em doentes que receberam de 4 a 6 semanas de tratamento com TMS ativa do que com a falsa TMS.

O estudo foi publicado na 1ª edição de dezembro da Biological Psychiatry .

"Estes resultados indicam que a TMS oferece um tratamento inovador e atraente opção para pacientes com depressão maior que não responderam à medicação antidepressiva convencional", disse o principal autor John P. O'Reardon, MD, da Universidade da Pensilvânia, na Filadélfia, em comunicado de imprensa emitido pela Rush University Medical Center, em Chicago, Illinois, um dos 23 sítios do estudo.

O estudo foi conduzido pela Neuronetics (Malvern, Pensilvânia), no âmbito de uma investigação da Food and Drug Administration dos EUA.

"Este estudo fornece suporte para a nova eficácia da TMS como uma forma de tratamento para a depressão", disse John H. Krystal, MD, editor de Psiquiatria Biológica, que não fazia parte do estudo. Os resultados poderiam ser especialmente importantes para os doentes que não toleram medicação antidepressiva ou que não tenham se beneficiado de tratamentos alternativos, acrescentou

A TMS é Segura, Eficaz?

Estima-se que 20% a 40% dos pacientes com depressão major não se beneficiam suficientemente de intervenções com antidepressivos e psicoterapia, e a TMS tem sido proposta como um tratamento alternativo. Estudos anteriores já largamente demonstraram que, em comparação com o tratamento fictício, a estimulação lenta do córtex pré-frontal dorsolateral direito ou a estimulação rápida do córtex pré-frontal dorsolateral esquerdo resultam em maior efeito antidepressivo do que a estimulação fictícia, mas alguns relatórios não mostraram bem clara vantagem a partir de TMS.

O grupo conduziu um grande ensaio clínico randomizado, controlado com grupo placebo, para determinar se a TMS rápida do córtex pré-frontal dorsolateral esquerdo é eficaz e segura no tratamento agudo da depressão maior. Eles utilizaram um curso mais prolongado que de estudos prévios e com as mais altas doses viáveis coerentes com as orientações de segurança.

O estudo foi conduzido em 20 locais nos Estados Unidos, em 2 na Austrália e 1 no Canadá. Os doentes elegíveis tinham depressão maior e não tinha se beneficiado de 1 a 4 ensaios terapêuticos antidepressivos prévios.

Um total de 301 doentes (cerca de 50% de mulheres, idade média de cerca de 50 anos) foram randomizados quer para a TMS ativa ou fictícia, com um dispositivo que tinha uma blindagem magnética.

A TMS é uma técnica não invasiva que excita neurônios no cérebro por impulsos magnéticos introduzidos através do couro cabeludo. O tratamento com TMS no presente estudo consistiu de 3000 pulsos magnéticos por sessão dados 5 dias por semana, durante 4 a 6 semanas. O tratamento foi feito usando um dispositivo Neuronetics taxa de 10 pulsos/seg e em uma intensidade de 120% do limiar motor do paciente.

A eficácia primária foi a alteração da pontuação da escala de Montgomery-Asberg Depression Rating Scale (MADRS) na 4ª semana. Desfechos secundários incluíram mudanças na Hamilton Depression Rating Scale (HAMD) 17 e 24-itens e em taxas de resposta e de remissão.

"TMS Oferece uma Nova Esperança"

Na 4ª semana a pontuação média da MADRS foi significativamente melhor nos doentes tratados com TMS ativa que com a TMS fictícia. A média da pontuação na HAMD17 e HAMD24 nas semanas 4 e 6 foram igualmente melhores no tratamento com a TMS ativa.

Em 6 semanas, os pacientes do grupo TMS ativa alcançaram cerca de duas vezes mais a remissão comparados com os do grupo pseudo-TMS (MADRS: 14,2% vs 5,2%; HAMD17: 15,5% vs 7,1%; HAMD24: 17,4% vs 8,2%).

A TMS foi segura e bem tolerada. Houve uma maior incidência de dor e desconforto no couro cabeludo com tratamento ativo do que com o falso, mas estes acontecimentos foram geralmente ligeiros ou moderados, e a incidência diminuiu rapidamente após a 1ª semana.

A taxa de abandono na TMS ativa foi de 7,7% em 4 semanas e abandono devido a efeitos adversos foi de 4,5%.

"Os doentes incluídos tinham uma média de 1,6 falhas nos ensaios clínicos para o atual episódio de depressão maior, e quase metade não tinha melhora com 2 ou mais tratamentos prévios", escreve o grupo, acrescentando que as suas conclusões são comparadas favoravelmente às observadas no tratamento de depressão resistente do relatório do Sequenced Treatment Alternatives to Relieve Depression (STAR*D).

"Há uma grande necessidade de desenvolver novos tratamentos eficazes para os pacientes, especialmente aqueles que não beneficiam de intervenções de primeira linha", disse o Dr. O'Reardon. "Os resultados deste estudo indicam que a TMS oferece uma nova esperança para esse doentes."

O ensaio clínico foi apoiado por uma subvenção da Neuronetics Inc. O Dr. O'Reardon tem recebido apoio da Bristol-Myers Squibb, Cyberonics, Lilly, Magstim, Neuronetics, Pfizer, e Sanofi. Ele já atuou como consultor para Lilly e Neuronetics e é um membro dos oradores da Bristol-Myers Squibb, Cyberonics, e Lilly. As divulgações financeiras dos outros autores estão listadas no papel.

Biol Psychiatry. 2007;62:1208-1216. Abstract

Transcranial Magnetic Stimulation Effective for Depression in Large Trial

Marlene Busko

December 18, 2007 — A large, randomized controlled trial finds that transcranial magnetic stimulation (TMS) is safe and effective for treatment-resistant major depression. Response and remission were better in patients who received 4 to 6 weeks of treatment with active TMS than with sham TMS.

The study is published in the December 1 issue of Biological Psychiatry .

"These results indicate that TMS provides a novel and attractive treatment option for patients with major depression who have not responded to conventional antidepressant medications," said lead author John P. O'Reardon, MD, from the University of Pennsylvania, in Philadelphia, in a press release issued by Rush University Medical Center, in Chicago, Illinois, one of the 23 study sites.

The study was conducted by Neuronetics ( Malvern , Pennsylvania ), under an investigational device exemption from the US Food and Drug Administration.

"This study provides new support for the efficacy of TMS as a stand-alone treatment for depression," said John H. Krystal, MD, editor of Biological Psychiatry , who was not part of the study. The findings could be especially important for patients who do not tolerate antidepressant medications or who have not benefited from alternative treatments, he added.

Is TMS Safe, Effective?

An estimated 20% to 40% of patients with major depressive disorder do not benefit sufficiently from interventions with antidepressants and psychotherapy, and TMS has been proposed as an alternative treatment, the authors write. Small, previous studies have largely shown that, compared with sham treatment, slow stimulation over the right dorsolateral prefrontal cortex or fast stimulation over the left dorsolateral prefrontal cortex results in greater antidepressant effects than does sham stimulation, but some reports showed no clear-cut benefit from TMS.

The group conducted a large randomized controlled trial to determine whether TMS over the left dorsolateral prefrontal cortex is effective and safe in the acute treatment of major depression. They used a longer course of treatment than previous studies and the highest feasible dose consistent with safety guidelines.

The study was conducted at 20 sites in the United States , 2 sites in Australia , and 1 site in Canada . Eligible patients had major depression and had not benefited from 1 to 4 prior trials of antidepressant therapies.

A total of 301 patients (about 50% women; average age close to 50 years) were randomized to either active TMS or sham TMS with a device that had a magnetic shield.

TMS is a noninvasive technique that excites neurons in the brain by magnetic impulses introduced through the scalp. The TMS treatment in this study consisted of 3000 magnetic pulses per session given 5 days a week for 4 to 6 weeks. Treatment was done using a Neuronetics device at a repetition rate of 10 pulses/sec and at an intensity of 120% of the patient's resting motor threshold.

The primary efficacy outcome was the change the Montgomery-Asberg Depression Rating Scale (MADRS) symptom score at week 4. Secondary outcomes included changes in the 17- and 24-item Hamilton Depression Rating Scale (HAMD) and in response and remission rates.

"TMS Offers New Hope "

At week 4, after baseline score imbalance was corrected for, MADRS mean symptom scores were significantly better in patients treated with active TMS vs sham TMS. Mean HAMD17 and HAMD24 symptom scores at weeks 4 and 6 were also better with active treatment.

At 6 weeks, patients in the active-TMS group were about twice as likely to have achieved remission compared with those in the sham-TMS group (MADRS: 14.2% vs 5.2%; HAMD17: 15.5% vs 7.1%; HAMD24: 17.4% vs 8.2%).

TMS was safe and well tolerated. There was a higher incidence of scalp discomfort and pain with active treatment than with sham, but these events were generally mild or moderate, and the incidence diminished rapidly after week 1.

The dropout rate from active TMS was 7.7% at 4 weeks and discontinuation due to adverse effects was 4.5%.

"The patients included had an average of 1.6 failed adequate trials in the current episode of major depression, and nearly half had failed to benefit from 2 or more treatments," the group writes, adding that their findings compare favorably to those seen in similarly treatment-resistant patients in the Sequenced Treatment Alternatives to Relieve Depression (STAR*D) reports.

"There is a great need to develop new effective treatments for patients, especially those not benefiting from first-line interventions," said Dr. O'Reardon. "The results of this study indicate that TMS offers patients new hope in this regard."

The clinical trial was supported by a grant from Neuronetics Inc. Dr. O'Reardon has received grant support from Bristol-Myers Squibb, Cyberonics, Lilly, Magstim, Neuronetics, Pfizer, and Sanofi. He has acted as a consultant for Lilly and Neuronetics and is a member of the speakers' bureaus for Bristol-Myers Squibb, Cyberonics, and Lilly. The financial disclosures of the other authors are listed in the paper.

Biol Psychiatry. 2007;62:1208-1216. Abstract

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Advances in the Biology and Treatment of Depression
Brain Stimulation for the Treatment of Psychiatric Disorders
Study of a Repetitive Transcranial Magnetic Stimulation (rTMS) Device for the Treatment of Major Depressive Disorder