Como funciona a estimulação magnética transcraniana no tratamento da depressão refratária?

Autor: Joel Lamoure

Pergunta 

A estimulação magnética transcraniana (EMT) parece ser um tratamento viável para pacientes com distúrbios depressivos maiores que são resistentes ao tratamento. Qual é o mecanismo farmacológico da EMT?

Resposta de Joel Lamoure, RPh, BSP, FASCP Professor adjunto, Departamento de Psiquiatria, University of Western Ontario, London, Ontário, Canadá; farmacêutico da área de saúde, London Health Sciences Centre, London, Ontário, Canadá

A estimulação magnética transcraniana (EMT) é uma técnica não invasiva que utiliza campos magnéticos para induzir correntes elétricas fracas no tecido cerebral. Como resultado, os neurônios podem ser estimulados sem eletrodos externos. Uma bobina de metal é colocada próximo à cabeça da pessoa ou animal sobre parte do cérebro, como o córtex pré-frontal dorsolateral. 1

Essa técnica pode ser classificada em diferentes tipos. O foco deste artigo será a EMTr, na qual o “r” representa um ciclo repetitivo. Existem dois subtipos diferentes de EMTr: alta freqüência, definido como o uso de aplicações ao córtex pré-frontal esquerdo de 3 a 20 hz, e baixa freqüência, definido como o uso de 1 hz ou menos aplicado ao córtex pré-frontal direito. 2

A depressão unipolar pura é definida na literatura com uma incidência de 1,5% a 19%. 3  Apesar das opções de tratamento que incluem medicações para retomar a regulação de neurotransmissores no cérebro (por exemplo, serotonina, dopamina, monoaminas e norepinefrina) e intervenções comportamentais (por exemplo, terapia cognitiva comportamental), existem várias falhas de tratamentos, secundários aos efeitos colaterais, com relação à acessibilidade, à adesão ao medicamento ou ao início de sua ação. 3

A incidência estimada de depressão refratária ao tratamento aumenta com o número de episódios do paciente. Por exemplo, a taxa de recuperação (remissão prolongada) em pacientes tratados, com somente um episódio depressivo maior, é de 50%, enquanto os pacientes que sofreram três episódios apresentam recorrência de seus sintomas cerca de 90% das vezes. 4  Quando consideramos a qualidade de vida e morbidade do paciente, se a remissão dos sintomas não é alcançada inicialmente com o tratamento, 67,6% dos pacientes terão reincidência dentro de dois anos versus 15,2% dos pacientes que apresentaram remissão dos sintomas inicialmente. 4

Nestes pacientes com depressão refratária ao tratamento, devem ser consideradas opções como a terapia eletroconvulsiva. Apesar de a terapia eletroconvulsiva quinzenal ter um período de latência menor do que a EMTr, esse procedimento necessita de anestesiologia e é associado à perda de memória (secundária à crise convulsiva como uma variável) e apresenta risco real de convulsão. 3 Sendo assim, é importante determinar se o paciente está utilizando algum medicamento que possa interferir no risco de convulsão, o que pode levar a complicações e representar um desafio. 

Uma análise da literatura de maio de 2003 aos dias de hoje reuniu 14 estudos sobre EMTr. No entanto, alguns desses estudos incluíam grupos tratados com farmacoterapia, o que pode representar um fator confundidor à eficácia da monoterapia com EMTr. Gershon e colaboradores 2 conduziram uma análise da literatura na qual a intervenção farmacoterápica foi removida, encontrando quatro em dez pacientes parcial ou totalmente responsivos à EMTr versus não responsivos no grupo controle. No grupo controle, similar a um grupo placebo, a bobina magnética é protegida para minimizar a quantidade de emissões magnéticas.    

Esses números conferem com outro grupo não tratado com fármacos no qual George e colaboradores 5 identificaram um número significativamente maior de pacientes responsivos à EMTr (9 em 20) do que no grupo placebo (0 em 20), com P < 0,01, garantindo significância estatística. O tratamento foi realizado todo dia durante duas semanas.

Com essa evidência, a questão revista torna-se qual é o impacto da EMTr no cérebro? A resposta é de que há alterações no córtex pré-frontal e na atividade paralímbica, mesmo após duas semanas de tratamento com EMTr, semelhante ao estudo conduzido por George e colaboradores.

Em outro estudo, Teneback e colaboradores 6  identificaram atividade aumentada no giro cingulado e aumento de fluxo sangüíneo paralímbico após duas semanas de tratamento. Esse achado é importante já que o efeito do cingulado foi demonstrado ser fraco entre os pacientes depressivos; de maneira intrigante, antidepressivos, como fluoxetina, demonstraram aumentar a atividade do giro cingulado. 6 Os pesquisadores teorizaram que os pacientes que responderam ao EMTr apresentaram aumento da atividade frontal inferior, o que serviria como indicador da resposta à EMTr. 6

Do ponto de vista da neurotransmissão, EMTr apresentou um impacto na modulação positiva dos receptores beta-adrenérgicos no córtex frontal, na modulação negativa dos receptores de serotonina (5-HT 2 ) no córtex frontal e nos níveis de monoamina. 7,8  Assim, parece haver alterações na fisiologia e neuroquímica cerebrais que são únicas no tratamento com EMTr. 7

Do ponto de vista da segurança, a EMTr foi originalmente elaborada para ser, de uma maneira geral, bem tolerada. Entretanto, foram identificados efeitos colaterais leves, incluindo ligeiro desconforto devido ao espasmo muscular facial (14%) e cefaléia leve a moderada (9%), em comparação com grupos-placebo que não apresentaram efeitos colaterais. 9 O tratamento desses efeitos inclui: redução da intensidade estimulatória em 10% para os espasmos faciais e analgésicos, se tolerados, para as cefaléias. 9 Ao contrário do observado com a terapia eletroconvulsiva, não foram observados comprometimento da memória, problemas de concentração ou alterações cognitivas. 9   

 

Referências bibliográficas

1. O'Reardon JP, Solvason HB, Janicak PG, et al. Efficacy and safety of transcraniana magnetic stimulation in the acute treatment of major depression: a multisite randomized controlled trial. Biol Psychiatry. 2007;62:1208-1216.   Resumo
2. Gershon AA, Dannon PN, Grunhaus L. Transcraniana magnetic stimulation in the treatment of depression. Am J Psychiatry. 2003;160:835-845.   Resumo
3. Menkes DL, Bodnar P, Ballesteros RA, Swenson MR. Right frontal lobe slow frequency repetitive transcraniana magnetic stimulation (SF r-TMS) is an effective treatment for depression: a case-control pilot study of safety and efficacy. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 1999;67:113-115.   Resumo
4. MacQueen G. Neurobiology of depression: a complex disorder. Presented in London , Ontario , January 16, 2008 .
5. George MS, Nahas Z, Molloy M, et al. A controlled trial of daily left prefrontal cortex TMS for treating depression.  Biol Psychiatry. 2000;48:962-970.  Resumo
6. Teneback CC, Nahas Z, Speer AM, et al. Changes in prefrontal cortex and paralimbic activity in depression following two weeks of daily left prefrontal TMS.  Neuropsychiatry Clin Neurosci. 1999;11:426-435.
7. Ben-Shachar D, Gazawi H, Riboyad-Levin J, Klein E. Chronic repetitive transcraniana magnetic stimulation alters beta-adrenergic and 5-HT2 receptor characteristics in rat brain. Brain Res. 1999;816:78-83.   Abstract
8. Ben-Shachar D, Belmaker RH, Grisaru N, Klein E. Transcraniana magnetic stimulation induces alterations in brain monoamines. J Neural Transm. 1997;104:191-197.   Abstract
9. Klein E, Kreinin I, Chistyakov A, et al. Therapeutic efficacy of right prefrontal slow repetitive transcraniana magnetic stimulation in major depression. Arch Gen Psychiatry. 1999;56:315-320.   Resumo
   

Informação sobre o autor: Joel Lamoure, RPh, BSP, FASCP, professor adjunto, Departamento de Psiquiatria, University of Western Ontario, London, Ontário, Canadá; farmacêutico da área de saúde mental, London Health Sciences Centre, London, Ontário, Canadá. Declaração de conflito de interesses: O autor declara ter recebido patrocínio para pesquisa da Eli Lilly do Canadá e Purdue Pharma Canadá, além de ter sido consultor da Pfizer Canadá.

 

 

http://www.medcenter.com/Medscape/content.aspx?LangType=1046&menu_id=609&id=8470