A Estimulação Magnética Transcraniana repetitiva EMTr ou rTMS (do inglês repetitive Transcranial Magnetic Stimulation) é uma técnica neurofisiológica que permite a indução de um campo magnético no cérebro de maneira indolor e não invasiva. A EMTr é aplicada colocando uma espiral metálica envolta em plástico (bobina) sobre a cabeça para emissão de pulsos magnéticos que atuam sobre o cérebro de maneira focalizada. Dependendo da freqüência utilizada, os estímulos podem aumentar ou diminuir a atividade da área cerebral atingida e, assim, pode-se aplicar terapeuticamente modulando (equilibrando) o funcionamento neuronal de acordo com o problema apresentado.

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2. A EMTr está aprovada para tratamento no Brasil?

A EMTr vem sendo usada há 20 anos para diversos fins principalmente em neurologia (investigação neurofuncional, estudo das funções cognitivas, diagnóstico da transmissão nervosa) e há 10 anos no campo da psiquiatria, principalmente no tratamento dos quadros de depressão. Em virtude da facilidade do tratamento e dos resultados obtidos na depressão - equivalentes aos das demais modalidades, mas com a vantagem de não apresentar efeitos colaterais, observou-se nos últimos anos a multiplicação de centros médicos e de pesquisa em estimulação magnética cerebral nos mais respeitados centros universitários ao redor do mundo. A EMTr esta aprovada para uso clinico em diversos paises como Estados Unidos, Canadá, Australia, Israel e inclusive no Brasil.

Quanto à situação legal da EMT no Brasil:
1. A técnica é aprovada para uso clínico conforme diversos registros dos equipamentos neuroestimuladores na ANVISA (Agência Nacional de Vigilância Sanitária). O primeiro registro no país ocorreu em junho de 2000, sob responsabilidade do Dr. Roni Broder Cohen (Registro: 10304540057 Processo: 25351.000510/00-29, MAGSTIM SUPER RAPID, THE MAGSTIM COMPANY – INGLATERRA).

2. O CFM  a reconheceu como consagrada no arsenal terapêutico para tratamento da depressao uni e bipolar, alucinacoes auditivas da esquizofrenia e para planejamento de neurocirurgia em outubro de 2011. Vide resumo do parecer nesse link.

3. A sessão de Estimulação Magnética Transcraniana foi incluída na Classificação Brasileira Hierarquizada de Procedimentos Médicos (CBHPM) em janeiro de 2013 pela Comissão Nacional de Honorários Médicos e Sociedades Brasileiras de Especialidades. Vide link da Resolução Normativa CNHM Nº 013/2013 .

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3. Como é feito o tratamento?

O paciente senta-se numa poltrona reclinável e recebe os estímulos durante aproximadamente 30 minutos, permanecendo acordado e sem necessidade de uso de medicações. Há um ruído (estalido do tipo "click") associado com a passagem da corrente através da bobina, mas o efeito do campo magnético e da indução da corrente no cérebro não é doloroso. Entretanto, algum desconforto pode ocorrer devido à contração dos músculos do couro cabeludo ou da ativação dos nervos próximos. O tempo de tratamento varia de acordo com a patologia (quadro clínico) e com os diversos centros mundiais. Em casos de grau leve a moderado são feitas 1 a 2 sessões por semana durante 1 mes. Em casos de depressão maior grave, seguindo-se a orientação da Escola Médica de Harvard, são aplicadas 10 sessões consecutivas (uma sessão por dia, durante 5 dias uteis, intervalo no final de semana, seguindo-se mais 5 sessões). Nos quadros de insonia, transtornos de ansiedade, fobias sociais, as sessoes podem ser semanais ou quinzenais.

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4. Segurança da EMTr

A EMTr (rTMS) é uma técnica segura e não provoca efeitos colaterais significativos desde que sejam seguidas as normas internacionais de segurança. A EMTr (rTMS) é um método praticamente inócuo que pode ser utilizado com segurança em situações clínicas específicas nas quais o uso de antidepressivo pode acarretar conseqüências indesejáveis e arriscadas ou mesmo ser contra-indicado, como, por exemplo, durante a gravidez ou no pós-parto. Considerando esta questão um recente estudo publicado por Nahas e cols descreveu o primeiro relato da aplicação da EMTr em paciente gestante demonstrando sua eficácia, tolerabilidade e segurança, merecendo posteriores replicações para consolidar o uso da técnica nesse tipo de paciente. Nahas Z; Bohning DE; Molloy MA; Oustz JA; Risch SC; George MS. Safety and feasibility of repetitive transcranial magnetic stimulation in the treatment of anxious depression in pregnancy: a case report. J Clin Psychiatry 1999 Jan;60(1):50-2

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5. Efeitos colaterais da EMTr (rTMS)

A EMT é uma técnica segura e os pulsos simples (com freqüência igual ou menor que 1 Hz) vem sendo utilizados há 15 anos para fins diagnósticos e terapêuticos, evidenciando nos vários estudos específicos ser a técnica isenta de riscos e ter ótima tolerabilidade (veja tópico relacionado e referências). A EMTr de baixa freqüência tem ótima tolerabilidade e o único efeito colateral significativo é cefaléia, que ocorre em 3% dos casos (devido a contração dos músculos do couro cabeludo) tratada com analgésicos comuns. A indução de zumbidos ou diminuição transitória da audição pode ocorrer em 10% dos pacientes, mas esse risco é totalmente eliminado com o uso de tampões de ouvido. A EMTr de alta freqüência, entretanto, devido a seu efeito estimulante, pode predispor à convulsão em indivíduos suscetíveis, se aplicada fora das margens de segurança preconizadas. Até 1996 havia o relato de 6 casos de crises convulsivas, sem seqüelas clínicas tardias, induzidas pela EMTr rápida. Em função deste risco, os pesquisadores dos diversos centros mundiais reuniram-se em Bethesda (EUA) em 1996 e estabeleceram os limites de parâmetros de estimulação considerados seguros, tais como intensidade do pulso, freqüência utilizada, número de estímulos e tempo da sessão. Após a adoção destas regras internacionais não houve nenhum relato de crise induzida pela EMTr.

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6. Freqüência da estimulação da EMTr.

A EMT (TMS) consiste na emissão de pulsos simples a cada 5 a 10 segundos. A estimulação repetitiva EMTr(rTMS), mais comumente utilizada para fins terapêuticos, divide-se em dois tipos: EMTr (rTMS) de baixa freqüência e EMTr (rTMS) de alta freqüência. A freqüência é medida em Hertz (Hz= ciclos por segundo). Altas freqüências, acima de 1 Hz, chamadas de EMTr rápida, tem um efeito excitatório (aumentam a atividade, fluxo sangüineo e o metabolismo cerebral). Baixas freqüências, iguais ou menores que 1 Hz (no máximo 1 pulso a cada segundo), chamadas de EMTr lenta, produzem um efeito inibitório.

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7.Se eu melhorar com a EMTr (TMS) isso significa que ficarei dependente dela?

Não. Se você melhorar com o tratamento significa que você poderá ter uma vida normal e devera tomar os devidos cuidados, principalmente nos primeiros meses, para que a doença não volte. É a mesma coisa se pensarmos num tratamento de úlcera gástrica ou de uma perna fraturada: se você retornar a normalidade, sem abusar dos motivos que o levaram a desenvolver determinada doença que acabou de ser tratada (por exemplo, pimentas, café e cigarro no caso da úlcera, ou atividades físicas violentas no caso da fratura), não haverá motivo de achar que você necessitará para sempre de antiácidos ou que deverá para sempre ficar com um membro engessado.

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8. Esses “choquinhos” podem prejudicar meu cérebro?

Embora muitas pessoas utilizem o termo “choque” ou “choquinho”, na realidade o impulso magnético não é um choque. A idéia de que o choque é terapêutico tem origem na eletroconvulsoterapia (eletrochoque), que é uma modalidade bastante diferente. O que há de comum entre essas técnicas é que ambas interferem no funcionamento do cérebro através da eletricidade, mas, no caso do eletrochoque, para se atingir o cérebro se necessita uma descarga elétrica muito intensa e isso acaba atingindo diversas áreas e não apenas aquela desejada. O pulso magnético atravessa os tecidos sem sofrer resistência, portanto não ocorre nenhum “choque”.

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9. Eu já estou tratando da depressão com remédios, sinto-me melhor embora não me sinta normal. Eu posso me beneficiar da EMTr (TMS)? Poderei manter a medicação e iniciar o tratamento?

Sim. Você pode se beneficiar com a EMTr (TMS) e PODE MANTER a medicação junto com o tratamento. Acontece que se sabe hoje que a depressão não envolve apenas um neurotransmissor (serotonina, noradrenalina ou dopamina). As medicações modernas geralmente atuam, principalmente ou exclusivamente, sobre determinado tipo de neurotransmissor e por isso induzem a uma melhora, porém nem sempre completa. A EMTr (TMS) ao agir sobre a região comprometida e estimular a produção de todas as substâncias desta, induz a um restabelecimento global e assim seu beneficio é equivalente a como o individuo funcionava antes da doença. Não há problema em manter a medicação se você assim o desejar, embora nem sempre haja necessidade. Às vezes, por sensibilizar o cérebro e torna-lo mais permeável, é necessário reduzir a medicação, pois ela passa a ser demasiada (desnecessária) no organismo.

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10. Sinto-me bem com os antidepressivos, mas tenho muitos efeitos colaterais com o remédio. Gostaria de parar com a medicação por causa desses efeitos, mas tenho muito medo. A EMTr (TMS) pode me ajudar nesse sentido?

Sim. A medicação muitas vezes promove benefícios, mas nem sempre leva a cura do problema. Por isso quando se tenta retirá-la o problema volta completamente. É como se retirar uma muleta antes que o osso esteja cicatrizado. A EMTr (TMS), ao agir globalmente, permite que o indivíduo retire a medicação com segurança, sem que haja recaídas. Essa diminuição ou retirada, entretanto, deverá ser monitorada pelos profissionais do CBrEMT em paralelo ao profissional que acompanha o paciente.

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11. Fiz uma pesquisa e verifiquei que a maioria dos pacientes tratados com a EMTr (TMS) relata melhora das funções sexuais. Isso significa que posso me beneficiar da técnica para melhorar meu desempenho?

A EMTr (TMS) está relacionada com melhora no desempenho sexual por dois fatores: a depressão é acompanhada por queda da libido, assim a melhora do quadro é acompanhada da melhora da função sexual. Em segundo lugar, os antidepressivos interferem negativamente na libido, assim, a diminuição ou retirada dos mesmos concomitantes ao tratamento com a EMTr (TMS) são acompanhados de uma melhora. Isso não significa que a técnica em si possa beneficiar a sexualidade, a menos que condições como a depressão mascarada ou subclínica estejam presentes.

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12. Vocês tem certeza absoluta que meu problema vai melhorar?

Não. Em medicina é impossível afirmar com absoluta precisão a ocorrência de um fenômeno, pois diversos fatores podem interagir, tornando um específico caso diferente dos demais. O que constatamos é que a maioria responde ao tratamento, mas é inviável afirmar que o teu caso, embora tenha chance de responder como os demais pacientes, será à maioria da população.

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13. Como é feita a manutenção?

Depois da primeira fase do tratamento com a EMTr (rTMS ), as sessões de manutenção podem ser requeridas para alguns pacientes para impedir a recaída. A terapia da manutenção consiste tipicamente em média de 5 a 10 sessões do tratamento. Em média, os pacientes retornam para a terapia da manutenção após 8-12 meses. Isto varia de paciente a paciente. Um médico da equipe discutirá esta possibilidade com você. A necessidade para o tratamento da manutenção é avaliada de acordo com aspectos individuais do paciente. Você será incentivado a contatar imediatamente o Centro Brasileiro de Estimulação Magnética se você detectar o retorno de sintomas depressivos. Consulte, por favor, seu psiquiatra depois da terapia com EMTr a fim facilitar a manutenção do seu quadro após o tratamento.

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CBrEMT - Centro Brasileiro de Estimulação Magnética Transcraniana

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14. Como pesquisar EMTr na internet?

Para pesquisar na internet a principal sigla é TMS

Em seguida você encontrará muitas informações com a sigla rTMS

Repetitive transcranial magnetic stimulation

Outros nomes para pesquisar:

rapid transcranial magnetic stimulation

Estimulacao magnetica transcraniana rapida

Há extenso conteúdo também em espanhol, com as seguintes palavras:

Estimulación Magnética Transcraneana

estimulación magnética transcraneal

Estimulación Magnética Repetitiva Transcraneana

estimulación magnética transcraneal repetitiva

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15. Consideracoes futuras sobre a EMTr

Hoje, apesar da ação da medicação antidepressiva estar bem estabelecida, a existência de casos de pacientes com quadros resistentes à medicação continuam a ter impacto importante na saúde pública. O papel da EMTr poderia ser fundamental no tratamento de tais pacientes e daqueles que possuam riscos para TEC (Eletrochoque), ou ainda dos que não toleram os déficits cognitivos da sessão de TEC. A EMT pode, ainda, ser útil com uma terapia aditiva às terapias medicamentosas existentes [Conca et al, 1999]. A EMTr é uma nova técnica com grande potencial de aperfeiçoamento. O seu uso tem a possibilidade de ser ampliado, podendo ser usada para estudar as funções cognitivas, como a função visual [Pascual-Leone et al, 1999], para avaliar as vias corticoespinais e ainda, ser valiosa no estudo de doenças neurológicas, como esclerose múltipla e mielopatias [Rossini, 1998]. A EMTr é uma nova fronteira para a psiquiatria: uma ferramenta terapêutica ao invés de diagnóstica. A Estimulação Trancraniana Magnética tem um perfil minimamente invasivo e os efeitos adversos são de baixo significado clínico. Apresenta ainda baixos custos quando comparado a outras técnicas, como, por exemplo, o TEC. Por essas razões, a EMT pode se tornar uma alternativa mais precocemente utilizada para o tratamento de depressão maior. Estudos duplo-cego adicionais, ainda são necessários, antes dessa sugestão se tornar uma recomendação clínica específica. Fregni F, Pascual-Leone A*

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